Dr. Paúl Cuesta

DOCTOR:  PAÚL CUESTA
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INTRODUCCIÓN
La mordida profunda en un problema de origen esquelético o dental que afecta el entrecruzamiento vertical de las coronas de los incisivos superiores con los inferiores (Uribe Gonzalo; Ortodoncia  Teórica y Clïnica; segunda ed; Ed. CIB; Medellin-Colombia; 2010) en una cantidad mayor a 2mm que es la norma.
La mordida profunda es considerada una maloclusión difícil de tratar. El tratamiento de la misma se maneja mediante cirugía ortognática o tratamiento de ortodoncia incluyendo intrusión de dientes anteriores o extrusión de dientes posteriores ya sea en el arco superior o inferior o en ambos arcos.
(Hyo-Sang Park, Ji-Yeun Kim, Tae-Geon Kwon; Treatment of a Class II deepbite with microimplant anchorage; Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:397-406)
La mordida profunda tiene componentes definidos dentales y esqueletales a continuación se indican:
El ángulo goniaco es el factor esqueletal que mas contribuye para la mordida profunda, lo que confirma la importancia del crecimiento y la angulación de la rama en el desarrollo de la mordida profunda.
La curva de Spee profunda es el factor dental que más contribuyente al desarrollo de la mordida profunda, confirmando la importancia de intrusión de los incisivos inferiores en la mecanoterapia de la mordida profunda.
La sobre-erupción de incisivos superiores fue el segundo factor dental que mas contribuye al desarrollo de la mordida profunda.
La inclinación lingual de incisivos superiores e inferiores fueron los componentes que menos contribuyen al desarrollo de la mordida profunda.
Un análisis completo de todos los componentes reduce al clínico el prejuicio hacia la mecánica predeterminada en tratar esos pacientes y permitir un plan de tratamiento y mecanoterapia individualizado.
Mostafa M. El-Dawlatly, Mona M. Salah Fayed, Yehya A. Mostafa; Deep overbite malocclusion: Analysis of the underlying components; Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;142:473-80.
En cuanto al tiempo para el tratamiento de la mordida profunda según Baccetti y cols. manifiestan que la duración del tratamiento fue más corto en grupo tratado en el periodo prepuberal comparado con el grupo tratado en el periodo postpuberal, la reducción del overbite fue mayor en el grupo tratado tardíamente (periodo postpuberal) (3.1mm) que el grupo tratado tempranamente (periodo prepuberal) (1.4mm), el overbite se corrigió en un año en el 92% de los pacientes tratados tardíamente concluyendo que los resultados fueron mas satisfactorios en el tratamiento de la mordida profunda en el grupo tratado tardíamente que el grupo tratado antes de la pubertad en la dentición mixta.
Tiziano Baccetti, Lorenzo Franchi, Veronica Giuntini, Caterina Masucci, Andrea Vangelisti, Efisio Defraia; Early vs late orthodontic treatment of deepbite: A prospective clinical trial in growing subjects; Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;142:75-82.
Consideraciones antes del tratamiento
Antes del tratamiento se debe tener en cosideracion los siguientes aspectos:
Tipo facial: Tipo braquifacial se recomienda la extrusión de molares. Tipo dolicofacial está indicada la intrusión incisal, y en el tipo mesocefacial, ambos métodos pueden ser combinados.
Rotación del plano oclusal: La extrusión de molares  superiores y la intrusión  de incisivos superiores produce anterotación del plano oclusal, lo cual está indicado en casos que presentan postrotación del plano oclusal. La extrusión de molares  inferiores, y la intrusión de incisivos inferiores provoca postrotación del plano oclusal, lo cual está indicado en casos que presentan anterotación del plano oclusal.
Estética de la sonrisa: se debe considerar el grado de exposición incisal y gingival. En casos de sonrisa gingival, la intrusión de incisivos superiores está indicada. En casos de reducción de la exposición incisal, está indicada la intrusión de incisivos inferiores.
Echarri, Pablo; Durán von Arx, Josep, Carrasco, Alberto; Merino Arends Miguel; Corrección de la mordida profunda anterior con microimplantes.
Borde de los incisivos superiores con relación al labio superior: Adulto joven, con posición relajada de los labios, la exposición de las coronas de los incisivos superiores debe ser entre 2 y 3 mm. Cuando la cantidad de exposición aumenta es necesario intruir incisivos superiores. Dicha medida se toma desde el borde de los incisivos superiores al stomion superior en la radiografia cefálica lateal.
Longitud de los labios: en pacientes con labio superior corto aumenta la distancia interlabial, la distancia desde el borde de los incisivos superiores al stomion superior, pueden causar una sonrisa gingival lo cual debe ser valorado correctamente ya que una intrusión de incisivos superiores no sería lo mas aconsejable. Los pacientes con labios redundantes es aconsejable realizar extrusión de dientes posteriores para aumentar la altura facial anteo-inferior, tener un mejor soporte labial y mejorar la apariencia facial.
Uribe Gonzalo; Ortodoncia  Teórica y Clïnica; segunda ed;  Ed. CIB; Medellin-Colombia; 2010.
Tratamiento de la mordida profunda
Dentro del tratamiento se debe considerar casos que se manejan sin extracciones y casos con extracciones.
En casos sin extracciones  pueden ser tratados mediante:  
•    Intrusión de incisivos superiores e inferiores.
•    Intrusión de incisivos superiores.
•    Intrusión de incisivos inferiores.
•    Extrusión de molares superiores e inferiores.
•    Extrusión de molares superiores.
•    Extrusión de molares inferiores.
•    Combinación de los métodos mencionados previamente.
Se debe considerar las características del paciente para la elección del método.
En casos donde esta indicada extracciones de premolares es posible corregir la mordida profunda mediante la tracción hacia atrás y arriba. Es importante tomar en consideración la ubicación del miniimplante debe ser mas alta que los ganchos que se encuentran soldados al arco para producir en forma simultanea intrusión y retracción.
  
Figura 9. Corrección de la mordida profunda anterior con extracciones y microimplantes 1.
Figura 10. Corrección de la mordida profunda anterior con extracciones y microimplantes 2.
Echarri, Pablo; Durán von Arx, Josep, Carrasco, Alberto; Merino Arends Miguel; Corrección de la mordida profunda anterior con microimplantes.
CORRECCIÓN DE MORDIDA PROFUNDA
Corrección mediante extrusión de molares
Para la extrusión de dientes posteriores la desoclusión de los mismos debe realizarse primero. El problema de aumentar la dimensión vertical en un paciente que no está creciendo normalmente no es un problema biomecánico, sino un problema fisiológico. La evaluación de la dimensión vertical fisiológica o espacio libre debe preceder al tratamiento.
No existe un protocolo establecido para el diagnóstico y plan de tratamiento para aumentar la dimensión vertical facial, el aumento de la dimensión vertical y la estabilidad es todavía controversial. Mantener el aumentado de la dimensión de vertical puede ser más difícil que el proceso de aumentar la dimensión vertical alveolar.
Los miniimplantes son relativamente deficientes para llevar a cabo la extrusión. Diferentes formas de alambre de acero o titanio molibdeno se utilizan para extruir dientes, dichos dispositivos se extienden del miniimplante a los dientes. La extrusión de molares debe ser controlada tridimensionalmente. Figura….  (Jong Suk Lee, et. al.; Aplicaciones de Miniimplantes Ortodoncicos; Ed. Quintessence)
    
Figura….. Aplicación clinica de extrusión con la ayuda de miniimplantes
Tomado de Jong Suk Lee, et. al.; Aplicaciones de Miniimplantes  Ortodoncicos; Ed. Quintessence; pp. 244.
Es de mucha importancia durante la fase de extrusión el control tridimensional debe ser mantenido. La aplicación de fuerza por vestibular para la extrusión no es suficiente para llevar a cabo la extrusión por lo tanto la aplicación de fuerza vestibular y lingual son necesarios para el mejor control de torque.
Figura…. a. Extrusión por aplicación de fuerza en el centro de resistencia,  b. Extrusión por aplicación de la fuerza por vestibular causa inclinación lingual del molar, c. Aplicación de la fuerza por vestibular y lingual para mayor control de torque
Tomado de Jong Suk Lee, et. al.; Aplicaciones de Miniimplantes  Ortodoncicos; Ed. Quintessence; pp. 244.
Hyo-Sang Parky y cols. presenta un caso de una paciente del sexo femenino de 29 años de edad, braquifacial con clase II molar y canina, overjet de 2mm y overbite de 6.5mm, para la corrección de la mordida profunda realiza la extrusión de dientes posteriores para disminuir el overbite y mejorar las proporciones faciales verticales, primero consigue la extrusión del segundo molar sin incluirlo en arco y aplicando fuerza distal así la fuerza transmitida a los primeros molares ejerce una fuerza distal y extrusiva a los segundos molares, lo cual sirve también para corregir la clase II molar, se utilizó un arco 0.016x0.022 de acero inoxidable con ganchos de 10mm soldados entre incisivo lateral y canino superior, para aplicar la fuerza distal con resortes de espiras cerradas desde el hook al miniimplante permitiendo un movimiento progresivo y consistente. Figura…..
Figura… Aplicación de la fuerza distal para corregir clase II molar y conseguir la extrusión del segundo molar superior.
Tomada de  Hyo-Sang Park, Ji-Yeun Kim, Tae-Geon Kwon; Treatment of a Class II deepbite with microimplant anchorage; Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:397-406
En este caso la posición vertical de incisivos superiores respecto al labio superior es de 1mm, por lo tanto la intrusión no esta indicada.
Se colocó un bloque de mordida anterior de resina en la cara palatina de incisivos centrales superiores lo que facilita la extrusión de molares.
Los miniimplantes utilizados tienen un diámetro de 1.2mm, longitud de 6mm, fueron colocados en vestibular entre el segundo premolar y primer molar superior en lado derecho e izquierdo, y para incrementar el componente horizontal de fuerza y la cabeza del miniimplante es localizado cerca del margen gingival y además con una angulación de 30 a 40 grados para reducir el contacto con las raíces de los dientes en este estudio el ápice del miniimplante se localiza bucal a la raíz del segundo premolar y no interfiere con el movimiento del diente. En este caso se realizó un movimiento distal de 3.5mm. Figura…
Figura… Ubicación del miniimplante vestibular a la raíz del segundo premolar.
Tomada de  Hyo-Sang Park, Ji-Yeun Kim, Tae-Geon Kwon; Treatment of a Class II deepbite with microimplant anchorage; Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:397-406
Para el control de la inclinación axial de los incisivos superiores se utilizó arco de beta-titanio 0.019x0.025 y un doblez con 3°  torque entre incisivo lateral y canino.
Después de 12 meses de iniciado el tratamiento se colocaron tubos de adhesión en segundos molares y se utilizaron elásticos intermaxilares para conseguir la extrusión de primeros molares y premolares.
La actividad muscular de los pacientes braquifaciales con mordida profunda es alta en comparación con otros tipos de maloclusión. La fuerte fuerza muscular del masetero podría causar recidiva de los molares extruidos. Gracias al bloque de mordida anterior se produce un debilitamiento del músculo masetero durante el tratamiento y el uso de un retenedor superior con plano de mordida anterior como retenedor ayuda a prevenir la recidiva de la mordida profunda después de terminado el tratamiento.
(Hyo-Sang Park, Ji-Yeun Kim, Tae-Geon Kwon; Treatment of a Class II deepbite with microimplant anchorage; Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:397-406)
Plan de Tratamiento
TRATAMIENTO MORDIDA PROFUNDA CON EXTRACCIONES


FIGURA 1. Orthoanchor K1 SystemT Y y vision intraoral del conjunto. (A) Miniimplante (f, 1.2 3 6 mm). (B) soporte Orthoanchor K1 System.
MORDIDA PROFUNDA Y SONRISA GINGIVAL TRATADO CON INTRUSIÓN DE INCISIVOS SUPERIORES
Paciente clase I esqueletal, se planifica realizar un tratamiento conservador, intrusión de incisivos superiores mediante miniimplante como anclaje, CON DIAMETRO DE 1,2mm y 6mm de longitud.
Colocación del miniimplante se ralizó en el hueso alveolar entre los ápices radiculares de los incisivos centrales superiores, aproximadamente a 3 mm de los mismos, con anestesia local.
Luego de 6 meses se coloco y fijó el soporte a nivel del miniimplante y luego de dosmeses se aplicó una fuerza de ligera de 20 gramos por 15 meses lográndose una intrusón de 4 mm y un torque palatino radicular de 5° .
Después de 21 meses de tratamiento se retiró la aparatología y se colocaron retenedores removibles.
DISCUSION
A diferencia de implantes dentales de tamaño relativamente grande los miniimplantes permiten realizar algunas aplicaciones.
Antes del tratamiento de la mordida profunda es necesario determinar, si se trata de un problema esqueletal o dental.
Los sistemas de arcos de intrusón como arco utility o intrusión con los arcos de base que se utilizan para intriur incisivos, crean una fuerza de extrusión en molares. En pacientes con crecimiento activo y un buen patrón facial no es mayor problema, sin embargo en pacientes sin crecimiento y pobre patrón facial la extrusión molar debe ser evitada.
Los miniimplantes como anclaje demuestran que al realizar laintrusión de incisivos no tienen efecto en la posición vertical de molares, además casi que no se produce recidiva en la fase de retención.
Cuando se aplica excesiva fuerza para realizar la intrusión incrementa el riesgo de producir reabsocion apical radicular (EARR). Fuerzas ligeras (15-25 gramos) deben ser usada para producir adecuada presión dentro del ligamento periodontal. Hilo elástico y ligadura metalica podrían producir una fuerza óptima.
CONCLUSIÓN
Se consiguió una marcada intrusión de incisivos sin necesidad de la cooperación del paciente.
Útil para intrir y mejrar la sonrisa gingival.
Hidetake Ohnishi; Takakazu Yagi; Yoshitaka Yasuda; Kenji Takada; A Mini-Implant for Orthodontic Anchorage in a Deep Overbite Case; Angle Orthod 2005;75:444–452.
Procedimiento menos invasivoel tamaño es pequeño permitiendo colocar en mas áreas de la boca donde los implantes tradicionales y onplants no pueden colocarse.
Cheol-Ho Paik, Sug-Joon Ahn, Dong-Seok Nahm; Correction of Class II deep overbite and dental and skeletal asymmetry with 2 types of palatal miniscrews; Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131:00.
Luego de un estudio realizado en 124 pacientes con mordida profunda tanto en radiografías cefálicas laterales y modelos de estudio para determinar los factores que contribuyen al desarrollo de la mordida profunda concluyen:
La mordida profunda es una maloclusión multifactorial, con componentes definidos dentales y esqueletales.
El ángulo goniaco es el factor esqueletal que mas contribuye para la moedida profunda, lo que confirma la importancia de el crecimiento y la angulación de la rama en el desarrollo de la mordida profunda.
La curva de Spee profunda fue el facor dental que mas contribuyente al desarrollo de la mordida profunda, confirmando la importancia de intrusión de los insicivos inferiores en la mecanoterapia de la mordida profunda.
La sobre-erupción de incisivos superiores fue el segundo factor dental que mas contribuye al desarroolo de la mordida profunda.
La inclinación lingual de incisivos superiores e inferiores fueron los componentes que mens contribuyen al desarrollo de la mordida profunda.
Un análisis completo de todos los componentes reduce al clínico el prejuicio hacia la mecánica predeterminada en tratar esos pacientes y permitir un plan de tratamiento y mecanoterapia individualizado.
Mostafa M. El-Dawlatly, Mona M. Salah Fayed, Yehya A. Mostafa; Deep overbite malocclusion: Analysis of the underlying components; Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;142:473-80.
En un esayo clinico prospectivo donde se comprobó los resultados del tratamiento de mordida profunda en la fase prepuberal y postpuberal, dichos pacientes fueron tratados con plano de mordida y aparatología fija. 58 paciente en total (plano de mordida anterior 34 pacientes dentición mixta, estadio prepuberal, 24 pacientes en estadio puberal con dentición permanente) luego de 15 meses fueron evaluados. La duración del tratamiento fue mas corto en grupo tratado tempranamente que el grupo tratatado tardíamente. La reducción del overbite fue mayor en el grupo tratado tardíamente (-3.1mm) que el grupo tratado tempranamente (-1.4mm). el overbite se corrigio el en un año en el 92% de los pacientes tratatados tardiamente. Los resultados fueron mas satisfactorios en el tratamiento de la mordida profunda en el grupo tratado tardíamente que el grupo tratado antes de la pubertad en la dentición mixta.
Tiziano Baccetti, Lorenzo Franchi, Veronica Giuntini, Caterina Masucci, Andrea Vangelisti, Efisio Defraia; Early vs late orthodontic treatment of deepbite: A prospective clinical trial in growing subjects; Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;142:75-82.
Biomecánica
Casos de mordida profunda con relación molar de clase II tratados sin extracciones es necesario realizar la distalización de molares superiores para conseguir clase I molar. Dentro de la aparatología empleda para conseguir la distalización se incluye aparatología extraoral que prove e un anclaje seguro pero depende de la colaboracón del paciente. La aparatología intraoral para distalizar produce un efecto secundario la inclinación labial de los dientes anteriores superiores.
Los miniimplantes permiten al clínico mover los dientes según el plan de tratamiento propuesto. Permitiendo tratar varios tipos de maloclusiones como biprotrusión dentoalveolar, distalizacion de todo el arco, intrusón de uno o varios dientes, mesialización de molares, verticalización dedientes. (Angle)

(Hyo-Sang Park, Ji-Yeun Kim, Tae-Geon Kwon; Treatment of a Class II deepbite with microimplant anchorage; Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:397-406)